Если сделать беспокоящие воспоминания из прошлого мишенью терапии пациента, который все еще употребляет наркотики или алкоголь, или ведет трезвый образ жизни, но не уверен в себе, терапевтическая работа может привести к дестабилизации состояния и усилить тягу к веществу. Еще более осложняет ситуацию то, что если первоначальной мишенью терапии выбраны актуальные триггеры или состояния позитивного аффекта, все еще необходимо учитывать и другие факторы — переработка может неожиданно вернуть старые воспоминания, эмоционально заряженные и затапливающие. Многие зависимые клиенты приходят в отчаяние, не верят в будущее, и надежда, главная эмоция выздоровления, ослабевает. Если в качестве первоначальной мишени EMDR выбираются образы будущего, переработка часто становится более эмоционально безопасной. Хоффман (Hoffman, 2009) и Адлер- Тапия (Adler-Tapia, 2012) предложили детально продуманные процедуры, для того чтобы перерабатывать устрашающие или дисфункциональные события в будущем, прежде чем работать с вызывающими сильную тревогу проблемами из прошлого или настоящего. Актуальные триггеры или ожидаемые стрессы в будущем могут быть более безопасным местом для начала переработки; в дальнейшем эти ситуации могут стать ресурсом для клиента в работе с эмоционально заряженными воспоминаниями из более отдаленного прошлого.
Хейз и др. (Hase et al., 2008) рекомендуют еще один подход к лечению хронических зависимостей-подход максимальной эмоциональной безопасности, где первоначальной мишенью терапии становится аддиктивное воспоминание, доступ к которому осуществляется через размышления о моменте настойчивого желания или недавнем срыве. Его исследования, проведенные в ходе работы с хроническими алкоголиками, доказывают, что такой подход значительно снижает как тягу к алкоголю (лечение и последующее наблюдение в течение месяца), так и частоту рецидивов (при месяце лечения и шести месяцах наблюдения) по сравнению с контрольными группами.
Собирая анамнез, важно исследовать историю прошлых срывов, собрав всю информацию о случаях, когда клиент безуспешно пытался избавиться от зависимости. Эти случаи являются травмами, часто связанными с унижением, и их можно сделать мишенью терапии. От клиента, который осознает свою проблему зависимости, важно добиться максимального уровня мотивации.
Люди, которые пытаются бросить курить, могут возобновлять свои попытки в среднем до 30 раз, прежде чем добьются успеха (Reuters, 2016). Терапия способна оказать большую помощь в избавлении от курения, но в начале терапии человек может быть обременен тяжестью прошлых неудачных попыток и искаженной негативной когницией «Моя зависимость сильнее меня. Я никогда не смогу остановиться». Сделать мишенью терапии воспоминания о срывах может быть особенно полезно для определения скрытых триггеров или скрытой тяги к эйфории, которые приводили к рецидиву.
Для одних клиентов выявления блокирующего убеждения будет достаточно, чтобы справиться с ним и предпринять другие шаги (описанные ниже) для эффективного решения проблемы зависимости. Другим может потребоваться дальнейшее обсуждение.
Препятствием, в частности, может стать любой негативный опыт, связанный с предыдущим лечением. Например, терапевт может сказать: «Когда вы представляете, как на своем автомобиле подъезжаете к зданию, где будет происходить терапия, насколько сильно по шкале от о до 10 вам хочется сесть обратно в машину и вернуться домой? » Или: «Когда вы представляете, как входите в кабинет, каковы ваши негативные мысли? Каковы ваши негативные мысли о себе? Какую другую мысль о себе, более позитивную, вы бы предпочли сейчас взамен? Насколько эта эмоция сильна по шкале от о до го ? Где вы чувствуете ее в своем теле?» Затем следует продолжить переработку. Клиента можно попросить «запустить» в воображении «фильм» о присутствии на терапии. Конечная цель упражнения — просмотр фильма целиком без тревоги и избегания.
Что касается возможности одновременного посещения группы АА и психотерапии, важно отметить, что и терапия иногда может использоваться в качестве защитного избегания. Человек может сказать: «Да, я все еще пью, но, по крайней мере, я хожу на лечение!»
Важным шагом фазы подготовки является инсталляция не-обходимых положительных ресурсов (Рорку, 1994, 2005). Например, чувства расширения прав и возможностей: «Когда вы действительно хотели что-то сделать и были сосредоточены на этом, вы это сделали? Когда это случилось? Можете это представить? » Другим важным ресурсом является достоинство: «Когда в вашей жизни вы действительно знали себе цену? Возможно, когда вы были с кем-то, кто высоко ценил вас? Или, может быть, когда вы гордились каким-то достижением? Когда это было?» Что касается достоинства, иногда полезно спросить клиента: «Можете ли вы принять себя полностью, даже если вы никогда не избавитесь от своей зависимости?» Вопрос может показаться странным, но для клиента часто бывает полезно отделить проблемы, связанные с самооценкой, от проблем, связанных с лечением аддиктивного расстройства. Это непростая задача, поскольку если человек имеет постоянную проблему зависимости, она может привести к разрушению его жизни. Но иногда человек страдает зависимостью и думает: «Если зависимость у меня продолжается, это доказывает, что я плохой человек. Если бы я был хорошим, я смог бы от неё избавиться». Вы будете часто встречаться с этим дихотомическим образом мышления в случаях с курильщиками.
Терапевт может сказать клиенту: «В мире много прекрасных людей, который курят. И есть много настоящих придурков, которые не курят! Дело здесь не в том, достойный ли вы человек. Просто, если вы продолжите курить, получите один набор результатов, а если бросите, получите другой. Поэтому вопрос в том, какие результаты вы предпочитаете. Дело не в вашей оценке. Дело просто в курении». Если клиент может понять такое разграничение, работа с зависимостью становится значительно проще.
Для многих клиентов ресурс позитивной цели (Рорку, 2005) часто даже более важен в терапии, чем выявление триггеров и состояния позитивного аффекта, потому что этот ресурс «подталкивает» человека к тому, чтобы стать свободным от зависимости, обеспечивая при этом некоторую компенсацию за чувство лишения, которое может возникнуть, когда аддиктивное поведение прекращается. Терапевт спрашивает: «Можете ли вы подумать о дне в будущем, когда у вас больше не будет этой зависимости? Какие в тот день положительные моменты стали бы частью вашей жизни, которых у вас нет сегодня из-за сохраняющейся зависимости?» Затем, по итогам ответов клиента, терапевт составляет список положительных моментов. Это могут быть деньги, самоуважение, здоровье, энергия, возможность увидеть, как дети или внуки заканчивают школу, чувство внутренней цельности без каких-либо секретов и так далее. Из этого списка терапевт и клиент конструируют позитивный визуальный образ дня в будущем, когда проблема зависимости исчезнет. «Какие положительные моменты возникли бы в тот день, когда у вас больше не было бы желания выпить после работы? Или съесть лишний кусочек чизкейка?» «Какие положительные моменты возникли бы в тот день, когда вы даже не думали бы о сигаретах? »
В этом образе будущего клиент не просто больше не прибегает к аддиктивному поведению — у него даже нет интереса к нему. В качестве точки отсчета терапевт может попросить клиента подумать о чем-то, что ему или ей совершенно не интересно. Например, у курильщика может не оказаться интереса к героину или метамфетаминам. Также терапевт мог бы спросить: «Если бы кто-нибудь попросил вас сегодня прыгнуть с “тарзанки”, вам было бы это интересно? » Большинство клиентов ответит: «Нет!» Если же клиент любит прыжки с «тарзанки», можно подыскать что-нибудь еще. Клиенту полезно, чтобы у него было ощущение, что ему «не интересно». Это чувство «отсутствия интереса» является важным элементом образа «дня в будущем», и мы можем усилить ощущение реальности и позитивные чувства, связанные с этим образом. Автор метода предлагает «якорить» (Bandler, Grinder, 1976) положительные ощущения в теле, постукивая клиента по руке. Я предпочитаю просить клиентов по очереди постукивать себя самого по плечам — модифицированное «объятие бабочки» (Artigas et al., 2000), — одновременно думая о позитивных моментах в том дне в будущем и наслаждаясь ими. Это усиливает ассоциативную связь между постукиванием и позитивными ощущениями в теле, которые станут частью трезвости и полного избавления от зависимости.
Как правило, необходимо определить основные триггеры, запускающие аддиктивное поведение. В данном случае под триггером мы понимаем ситуацию, мысль, чувство или воспоминание, которые вызывают тягу или высокую вероятность проявления зависимости. Триггеров может быть всего несколько или множество, и они могут быть логически несовместимыми друг с другом. Стандартная шутка в кругах Анонимных алкоголиков: «Моя команда только что выиграла. Я собираюсь напиться! Моя команда только что проиграла. Я собираюсь пойти напиться!» Может существовать несколько основных триггеров, которые часто встречаются в текущей жизни человека, и также и какое-то количество других, более скрытых, которые проявляются толь¬ко после того, как человек избавится от зависимости. Например, трезвый человек может сказать: «Ну и ну, я не пил уже 6 месяцев. Это было не так уж и сложно. Может, я на самом деле и не алкоголик вовсе? Может, я могу пойти в бар и увидеться с моими друзьями? » И потом, когда он окажется в баре, на него может нахлынуть поток образов и запахов, вызывающих желание выпить. Анонимным алкоголикам хорошо известно это явление интенсивной рационализации во время трезвости, которая находится на службе у той части личности, которая просто хочет продолжать пить. Это иллюстрирует два момента: (а) важность выявления скрытых триггеров раздражителей и (Ь) необходимость использования концепции частей личности или эго-состояний при работе с людьми, страдающими зависимостью от ПАВ.
Для многих зависимых людей также важно определить ожидаемый положительный опыт, который возникает, когда человек действует в соответствии со своими настойчивыми желаниями (Knipe, 2005; Miller, 2010). Клиента можно спросить: «Когда у вас возникает это настойчивое желание, какого ощущения или душевного состояния вы ищете с его помощью?» Иногда при работе с человеком, который хочет бросить курить, я предлагаю ему прямо у меня в кабинете попробовать «здоровую сигарету». Сначала я демонстрирую «здоровую сигарету», поднеся руку ко рту, глядя на потолок, с удовольствием делая глубокий вдох и медленный выдох… Это действие само по себе приносит приятное ощущение успокоения (ощущение, которое не зависит от прямого действия никотина, но может быть ошибочно принято за него). Затем клиента просят сделать то же самое и получить удовольствие, представляя себе, что он вдыхает табачный дым. Пока клиент выполняет упражнение, мы проводим несколько сетов. Эта процедура делает мишенью терапии конкретное позитивное ощущение, которое возникает при курении, но без специфического никотинового эффекта. Стремление или тяга к этому ощущению может быть ослаблена. Эти шаги могут повысить представление клиента о том, что позитивное чувство, ассоциирующееся с курением, на самом деле не является неотъемлемой частью курения. Как правило, после такого упражнения клиенты сообщают о снижении тяги к реальным сигаретам.
Выявление состояний позитивного аффекта, которые служат защитным целям, и терапевтическая работа с ними для некоторых клиентов может оказаться довольно простой задачей, а для других — более трудной. Из-за того, что аддиктивное воспоминание — это скрытое вспоминание, находящееся на периферии сознания, определить словами, как переживается этот позитивный аффект, удается далеко не каждому клиенту. Например, женщина в возрасте за 50 лет, у которой недавно была диагностирована эмфизема легких, пришла в терапию, чтобы попытаться избавиться от привычки выкуривать по две пачки сигарет в день. Вообще-то, ее мотивация бросить курить была не очень высокой — она оценила её всего лишь на 10-20 по шкале LOM. С момента ее визита к доктору до записи ко мне на прием прошло полгода. Во время первых же сессий стало понятно, что её нежелание бросить курить было вызвано тем фактом, что она использовала сигареты, чтобы избавиться от чрезвычайно тревожных воспоминаний детства, а также от воспоминаний из ее взрослой жизни. В начале терапии она рассказала, что иногда прикуривала одну сигарету, оставляла ее непотушенной в пепельнице, а затем прикуривала еще одну, совершенно забыв о первой. Лишь после почти двух лет терапии, направленной на переработку ужасных воспоминаний из её детства и на интеграцию ее диссоциативной личности, ей удалось полностью бросить курить. Когда более серьезные личностные проблемы сдвинулись в сторону разрешения, она смогла отказаться от курения, которое служило защитой от чувств, сформировавшихся у нее в раннем возрасте — чувств насилия, стыда и чрезмерного контроля со стороны родителей.
Когда в процессе лечения пришло время сделать мишенью терапии курение, клиентка легко смогла рассказать мне об основных триггерах, но оказалась не в состоянии определить LOU или позитивное ощущение, связанное с этими триггерами. Я применил метод DeTUR с небольшой модификацией. Я спросил ее: «Когда вы думаете о том, чтобы приготовить ужин (триггер), и представляете себя у плиты, какова вероятность по шкале от о до 10, что вы закурите сигарету? » На этот вопрос она смогла лег¬о ответить (10), но отметила, что в теле не было выраженного ощущения потребности в курении, равно как не было и ожидания любого позитивного ощущения, связанного с сигаретой. Затем мы приступили к билатеральной стимуляции, и ее балл вероятности для этого конкретного триггера снизился до нуля. В течение последующих недель мы таким же образом переработали еще три триггера. Для нее было очень полезно получить доступ к ресурсу «день в будущем» после успешной работы с каждым раздражителем. После этих терапевтических сессий клиентка сообщила, что полностью бросила курить. Год спустя ее муж пришел ко мне на короткую терапевтическую сессию, и во время наших бесед подтвердил, что она действительно больше не курит. Это пример того, как курение, вызываемое триггерами, может быть десенсибилизировано, даже если аффективный элемент тяги частично или полностью диссоциирован.
В нейронных сетях зависимого человека триггеры и желания часто ассоциированы с состояниями позитивного аффекта, и наоборот. Переживание тяги обычно содержит предвкушение позитивного аффекта, связанного с употреблением. В процессе десенсибилизации конкретного триггера всплывают и перерабатываются каналы информации, относящиеся к воспоминанию; эти каналы обычно содержат яркие положительные ощущения, которые возникают при употреблении вещества. И наоборот, выявление эйфорического, связанного с зависимостью переживания, как правило, будет связано с конкретными триггерами. Работая с зависимостями, мы должны искать самые лучшие и самые безопасные возможности для выбора мишени терапии — если состояние позитивного аффекта легкодоступно и есть достаточная эмоциональная стабильность, сделайте мишенью терапии это состояние. Если позитивное состояние трудно выразить словами или оно не так очевидно, а тяга, связанная с ситуационными триггерами, вполне доступна, работайте с триггерами и внимательно следите за проявлениями ключевого позитивного аффекта при осуществлении переработки каналов информации. Сработать может любой из этих подходов, хотя я думаю, что преимущество за теми случаями, когда мишенью терапии становятся желания, связанные с конкретными ситуационными триггерами, а не вербально идентифицированным позитивным аффектом, поскольку тяга является более непосредственным опытом; в отличие от концепции, представленной терапевтом, последняя отделена от непосредственного переживания. С учетом этого предостережения хорошая методическая рекомендация — быть готовым использовать любой из этих подходов; если какой-либо не работает, воспользуйтесь другим. Иными словами, если все триггеры десенсибилизированы, но клиент все еще остается в зависимости или по-прежнему испытывает искушение, поищите скрытые позитивные состояния, связанные с аддикцией. Если все выявленные позитивные состояния переработаны, но зависимость или тяга сохраняются, ищите скрытые триггеры!
Зачастую зависимость вызывается несколькими различными мотивами.
Зависимость может сохраняться, несмотря на разрушительное воздействие на жизнь человека, под воздействием множества факторов, среди которых — избегание беспокоящих воспоминаний и другого травматического материала, переживание эйфории, использование аддиктивного поведения для диссоциации, отождествление своей личности с зависимым поведением, беспомощность перед зависимостью и многое другое, сплетающееся в паутину, удерживающую индивида в повторяющемся саморазрушительном поведении.
