Паническое расстройство

ТРЕВОЖНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Критерии тревожных расстройств в течение последнего года определяли у 10% населения по данным эпидемиологического исследования NESARC.

Склонность женщин к тревожным расстройствам обусловила появление рекомендаций по скринингу заболеваний у всех женщин 13 лет и старше, включая беременности и послеродовый период (Women’s Preventive Services Initiative).

Классификация

• F40 Тревожно-фобические расстройства.

F40.0 Агорафобия.

-F40.1 Социальные фобии.

— F40.2 Специфические фобии.

F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства.

F40.9 Фобическое тревожное расстройство неуточненное.

F41 Другие тревожные расстройства. F41.0 Паническое расстройство.

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство.

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство.

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства.

-F41.9 Тревожное расстройство неуточненное.

Тревожные расстройства в других рубриках.

F06.4 Органическое тревожное расстройство.

— F10.8 Другие психические и поведенческие расстройства, вызванные алкоголем.

-F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция.

Паническое расстройство

Распространенность панического расстройства среди населения в течение года составляет 1,8-2,7% (ECNP/EBC; NCS-R). Расстройство без агорафобии встречается почти так же часто, как с агорафобией. Эти больные составляют 15% всех больных, обращающихся к кардиологу, и 7% амбулаторных больных (Barsky A. et al., 1999).

Чаще среди пациентов встречаются женщины (75%) в возрасте 20-30 лет. Паника может возникнуть в любом возрасте, однако ее появление до 12 и после 40-45 лет является редким.

Отмечают наследственную предрасположенность — у 18% ближайших

родственников пациента можно выявить такое же нарушение.

Диагностические критерии МКБ-10

A. Рекуррентные панические атаки, развивающиеся спонтанно и не связанные со специфическими ситуациями, предметами, физическим напряжением, опасностью или угрозой жизни.

Б. Паническая атака характеризуется всеми следующими признаками:

l) это четко очерченный эпизод интенсивной тревоги или дискомфорта;

2) начинается внезапно;

3) достигает максимума в течение нескольких минут по меньшей мере несколько минут;

4) должны присутствовать минимум 4 симптома из числа нижеперечисленных, причем один из них должен быть из перечня a-г.

Вегетативные симптомы: а) усиленное или учащенное сердцебиение; б) потливость; в) дрожание или тремор; г) сухость во рту.

Торакоабдоминальные симптомы: д) затруднение дыхания; е) чувство удушья; ж) боли или дискомфорт в грудной клетке; з) тошнота или абдоминальный дискомфорт (например, жжение в желудке).

Психические симптомы: и) чувство головокружения, неустойчивости, обморок; к) ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное Я отдалилось или «находится не здесь (деперсонализация); л) страх потери контроля, сумасшествия; м) страх умереть.

Общие симптомы: н) приливы или чувство озноба; о) онемение или чувство покалывания.

B. Приступы паники не обусловлены соматическим заболеванием, органическим психическим расстройством, шизофренией, расстройством настроения или соматоформным расстройством.

Клиническая картина

Чаще всего приступы паники появляются спонтанно и не связаны с объективной угрозой, стрессом или каким-либо провоцирующим фактором. У некоторых пациентов определенные ситуации, например прием кофе или курение марихуаны, могут провоцировать приступ. Помощь в диагностике ситуационной зависимости может оказать ведение дневника, имеющее и терапевтическое значение. У 30% больных приступы возникают во сне при возрастании уровня углекислого газа в крови.

При суточном мониторировании физиологических показателей в предшествующий час отмечается вариабельность вегетативных и респираторных параметров, повышение сопротивления кожи (Meuret A. et al., 2011). В ближайшие минуты перед атакой снижается жизненный объем легких и резко возрастает рСО2 в крови, а затем повышаются частота сердечных сокращений (ЧСС), дыхательный объем и снижается рСО2.

Эпизод тревоги достигает пика в течение 10 мин и постепенно проходит, обычно в течение 20-30 мин. Минимальная продолжительность приступа составляет несколько минут, и приступ редко держится более 1 ч. Если больной говорит о длительном приступе, это обычно либо состояние возбуждения или разбитости, длящееся несколько часов после приступа, либо волнообразно повторяющийся приступ, либо это вообще не паническая атака, а другое расстройство, например ажитированная депрессия.

Отмечаются сильные индивидуальные отличия выраженности тревоги, фобических избеганий, соматизированных симптомов. Например, пациенты могут жаловаться преимущественно на сердечно-сосудистые (сердцебиение, кардиалгии) или психические (деперсонализация, страх сойти с ума) симптомы. Около 40% пациентов с паническими расстройствами, которые обратились к врачу с жалобами на боли в сердце, не отмечали признаков тревоги (non-fearful panic disorder). Наблюдение в течение 9 лет за такими пациентами выявило развитие в 18% случаев типичных панических приступов (Bringager C. et al., 2008).

Многие пациенты убеждены в наличии серьезного заболевания сердца, легких или желудка. Они часто обследуются, нередко вызывают бригаду скорой помощи, и их госпитализируют с соматическими диагнозами.

Часто пациенты весьма чувствительны к соматизированным ощущениям, вызванным побочным действием медикаментов, и нередко прекращают прием психотропных препаратов. Полагают, что тревога усиливает соматизированные ощущения, вплоть до неприятных и тягостных, последние, в свою очередь, усиливают тревогу.

Паническое расстройство часто сопровождается агорафобией — страхом ситуаций, из которых трудно немедленно выбраться и где трудно оказать помощь (например, в театре). Более подробно агорафобия рассмотрена в соответствующем разделе ниже.

Приступы паники, особенно с агорафобией, могут привести к нарушению или разрыву межличностных отношений, снижению трудоспособности и уходу с работы.

С диагностической целью можно вызвать приступ паники внутривен- ным введением натрия лактата, изопреналина или вдыханием углекислого газа. При внутривенном введении натрия лактата приступ развивается у 50-70% больных, в то время как у здоровых людей положительная реакция на препарат встречается только в 5-10% случаев. При вдыхании 5% углекислого газа паническая атака развивается в 60-70% случаев.

Течение

По мере прогрессирования паническое расстройство часто проходит следующие стадии.

• 1-я стадия: симптоматически бедные приступы.

• 2-я стадия: приступы паники.

• 3-я стадия: ипохондрия.

• 4-я стадия: ограниченные фобические избегания.

• 5-я стадия: обширные фобические избегания.

• 6-я стадия: вторичная депрессия.

В половине всех случаев расстройство начинается с 1-й стадии — появления приступов с одним или большим числом соматизированных симптомов, с наличием тревоги или без нее. Позднее несколько симптомов возникает в месте, сопровождаясь значительной тревогой (истинный приступ паники), В остальных случаях заболевание дебютирует со 2 й стадии.

Приступы возникают обычно 2 3 раза и неделю (от ежедневных до одного раза в несколько месяцев), Нередко периоды частых приступов (многочисленные приступы в течение месяца или по несколько раз в день в течение недели) сменяются многомесячными ремиссиями.

Отказ от посещения кино, театров, общественных мероприятий (агорафобия) в последующем расширяется, приводя к обширным фобическим избеганиям: пациенты могут не выходить из дома неделями и месяцами, они убеждены, что стоит покинуть дом, как тут же возникнет приступ паники, Может сформироваться истеричная депрессия.

При наблюдении за паническим расстройством в течение 4 б лет симптомы исчезли в 30% случаев, в 40 50% симптомы уменьшились, а в 20 -30% выраженность симптомов не изменилась или даже увеличилась (Roy-Byrne P., Cowley D., 1995).

У большинства пациентов имеется другое психическое расстройство: рекуррентное депрессивное расстройство (10-30%), ГТР (20%), социальная фобия (15-30%), специфические фобии (10 20%), обсессивно- компульсивное расстройство (8 -10%). У 50% больных с паническим расстройством выявляются симптомы соматизации и тревоги о здоровье, а в 20% — зависимость от лекарств и алкоголя.

Дифференциальная диагностика

Многие терапевтические заболевания и синдромы имеют сходную клиническую картину с паническими атаками:

• пароксизмальная тахикардия;

• гипертонический криз;

• стенокардия;

• обострение бронхиальной астмы;

• гипогликемия;

• феохромоцитома;

• тиреотоксикоз;

• тромбоэмболия легочной артерии; •мигрень;

• транзиторные ишемические атаки;

• эпилепсия;

• болезнь Меньера.

В отличие от астмы, при эпизодах нехватки воздуха (синдроме гипервентиляции) нет экспираторного характера одышки, свистящих хрипов, связи с тригтерами, снижения пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за с, эффекта бронходилататоров. Для выявления гиперреактивности бронхов проводят тест с метахолином или гистамином.

Боли в области сердца при панической атаке могут отдавать в левую руку и сохраняться более 30 мин, напоминая инфаркт миокарда, который у молодых женщин встречается очень редко. На ЭКГ возможны нарушения реполяризации в виде депрессии сегмента ST и отрицательного зубца Т, однако уровень тропонинов в плазме находится в пределах нормы.

Паническая атака нередко сопровождается повышением АД, в то же время следует отметить повышенную частоту артериальной гипертензии у пациентов с паническими атаками (Davies S. et al., 1999).

Нередко за признаками панической атаки скрывается пароксизмальная тахикардия. Например, в исследовании Т. Lessmeier и соавт. выявили критерии панической атаки у 68% пациентов с пароксизмальной реципрокной суправентрикулярной тахикардией. Диагноз аритмии был установлен при первом осмотре лишь в 55% случаев и в среднем через 3 года после первого осмотра. Поэтому в случае сердцебиения нужно зарегистрировать ЭКГ во время приступа. Для тревожного сердцебиения характерно постепенное повышение и снижение ЧСС, при этом вегетативные и тревожные симптомы опережают или синхронны с ощущением сердцебиения.

Описаны случаи сочетания приступов паники и пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, которые требуют различного лечения (Domschke K. et al., 2010).

При диагностике панического расстройства следует выяснить, имеет ли место другое психическое расстройство, которое может обусловить развитие приступа паники (алкоголизм, депрессия и т.д.). В этом случае эффективно лечение основного заболевания.

Панические расстройства может провоцировать ситуация повышенного внимания со стороны других людей или другие фобии.

Диагноз исключается, если имеется реальная угроза для жизни больного, влияние определенных веществ (алкогольная абстиненция, синдром отмены лекарств, кофеиновая или наркотическая интоксикация).

Лечение

Купирование паники. Обычно приступ паники проходит спонтанно до 30 мин. Для облегчения полезен контроль тревожных мыслей с помощью самовнушения: «Это обычный приступ тревоги. Он захватит меня, достигнет своего пика, а затем пройдет. Он не причинит мне никакого вреда. Если я буду спокойно сидеть и медленно дышать, то скоро почувствую себя лучше. Это похоже на волну неприятных ощущений, но я переступлю через нее, и все будет в порядке. Я смогу это преодолеть, все пройдет само собой. Дышу медленно и перед новым вдохом даю возможность легким полностью освободиться от оставшегося там воздуха. Расслабляю мышцы, и пусть все идет, как идет. Просто стараюсь не обращать внимания на тревожные мысли. Я смогу с этим справиться. Ничего ужасного со мной не случится».

Можно использовать методы замедленного брюшного дыхания и релаксации, но у некоторых пациентов релаксация способна ухудшить состояние.

Для ускорения окончания приступа можно применить пропранолол (40 80 мг сублингвально), уменьшающий сердцебиение, или транквилизаторы (например, орально диспергируемые Феназепам 0,25-0,5 мг или алпразолам). При явлениях гипервентиляции рекомендуют подышать в бумажный или целлофановый пакет.

Медикаментозная профилактика.

Показаниями к назначению длительного медикаментозного профилактического лечения служат:

• недавние частые или тяжелые панические расстройства;

• панические приступы, мешающие жить и работать;

• возникновение деморализующих и суицидальных мыслей;

• формирование избегающего поведения и злоупотребление алкоголем.

Для лечения используют СИОЗС, иОЗСН, ТЦА и бензодиазепины с близкими показателями эффективности. При оценке эффективности лекарственных препаратов нужно учитывать плацебо-эффект, достигающий 40-75% в течение 6-12 нед.

Метаанализ плацебо-контролируемых исследований показал, что ТЦА более эффективны, чем СИОЗС и иОЗСН (Bighelli I. et al., 2018).

При этом эффективность антидепрессантов достаточно скромная: нужно пролечить 7 пациентов, чтобы только у 1 был достигнут дополнительный эффект относительно плацебо.

Обычно антидепрессанты эффективны в дозах, вполовину меньших, чем для лечения депрессивного эпизода.

В первые дни приема серотонинергических препаратов возможно парадоксальное учащение панических симптомов и тревоги, поэтому начинают с малых доз препаратов.

Прием флуоксетина начинают с суточной дозы 5 мг и через 2 нед увеличивают дозу до 20 мг. В первые дни лечения возможны бессонница, парадоксальное учащение панических симптомов и тревоги. Сертралин начинают с дозы 25 мг/сут и обычно повышают до 50-100 мг/сут. Показано усиление противотревожного действия СИОЗС при увеличении дозы, вотличие от иОЗСН (Jakubovski E. et al., 2019).

Дозу ТЦА (кломипрамин, имипрамин) повышают примерно в 2 раза медленнее, чем при лечении депрессии, ввиду большей чувствительности пациентов к побочным эффектам. Например, препараты назначают с 12,5 мг/сут и через 3-4 дня повышают дозу на 12,5 мг. Можно использовать и более медленный темп. Средняя терапевтическая доза составляет 100-150 мг/сут. У некоторых пациентов препарат может быть эффективен в более низких дозах (25-50 мг/сут).

Существенное снижение частоты приступов и уменьшение тревоги ожидания достигается не ранее 4 нед, а нередко и 6-8 нед лечения. Поэтому после достижения средней дозы рекомендуют продолжить лечение до 4 нед для оценки эффекта. На 8-14-й день лечения у половины больных панические приступы учащаются, усиливается тревога с вегетативными проявлениями. У пациентов без эффекта СИОЗС добавление длительнодей- ствующего антипсихотика кветиапина не помогло (Goddard A. et al., 2015).

Бензодиазепины дают быстрый эффект уже на первой неделе. Эффект бензодиазепинов, по-видимому, сопоставим с антидепрессантами, но толерантность и риск развития физиологической зависимости препятствуют длительному применению.

Рекомендуют прием бензодиазепинов до наступления эффекта антидепрессантов и для предупреждения нередкого усиления тревоги в первые 1-2 нед лечения антидепрессантами.

Алпразолам применяют, начиная с 0,25-0,5 мг 3 раза в сутки, и повышают суточную дозу на 0,25-0,5 мг/сут через каждые 3 дня до средней дозы 3-6 мг/сут в 3 приема. Можно использовать другие бензодиазепины: клоназепам начиная с 0,25 мг, через 3 дня 0,5 дважды, диазепам 2-5 мг 2-3 раза в сутки, лоразепам 1 мг 2-3 раза, а также небензодиазепиновый гидроксизин 25-50 мг 2 раза. Для однократного приема можно использовать клоназепам 0,5-1 мг с началом действия через 15-30 мин.

В-Блокаторы подавляют тревогу ожидания, которая не поддается лечению антидепрессантами, но не снижают частоту панических атак и не влияют на фобии. Кроме того, В-блокаторы уменьшают беспокоящее пациентов сердцебиение.

Кроме медикаментозного лечения, рекомендуется прекратить курение. Основанием для такой рекомендации служит факт повышения в 2,7 раза частоты панических атак у пациентов с никотиновой зависимостью (Isensee B. et al., 2003). Вместе с тем возможен вторичный характер курения.

Купирование острой тревоги, соматовегетативных симптомов происходит обычно за 4-8 нед, но иногда может потребоваться и 2-3 мес. Далее в течение 12-18 мес проводится стабилизирующее лечение, которое закрепляет достигнутый эффект, способствует полному восстановлению, социальной адаптации, предотвращению ранних рецидивов, преодолению агорафобии.

Психотерапия.

Когнитивно-поведенческая терапия, по-видимому, не менее эффективна, чем медикаментозное лечение (Cochrane Reviews). Выбор лечения зависит от индивидуальных особенностей ситуации, включая переносимость препаратов. В любом случае пациент должен быть полностью проинформирован о преимуществах и недостатках каждого подхода, чтобы сделать осознанный выбор.

Когнитивно-поведенческая терапия является симптом-ориен- тированным методом лечения и включает следующие компоненты: психологическое обучение (объяснение природы симптомов), длительное мониторирование симптомов (дневник), методы контроля тревоги (управляемое брюшное дыхание, прогрессивная мышечная релаксация), когнитивное реструктурирование (переоценка негативных последствий приступов), экспозиция пугающих ситуаций.

Обычно применяется индивидуальный подход, однако не менее эффективны и групповые занятия. Например, групповая когнитивно-поведенческая психотерапия у пациентов с легкими формами панического расстройства эффективно предупреждала появление развернутых форм расстройства (Meulenbeek P. et al., 2010).

По данным метаанализа исследований, в острой фазе расстройства и позднее комбинированное лечение психотерапией и психотропными препаратами более эффективно, чем только медикаментозное лечение (Cochrane Reviews).

Физические аэробные нагрузки помогают в контроле панического расстройства и обладают острым антипаническим эффектом (Smits J. et al., 2011; Ruscio A. et al., 2017).