СЕНСОРНОЕ ВОСПРИЯТИЕ: ПРОБЛЕМА БОЛИ И ОБЕСПЕЧЕНИЕ КОМФОРТА
Недавно проведенные клинические (Lassner, 1964; Melzack & Perry, 1975) и экспериментальные исследования (Hilgard & Hilgard, 1975) вновь подтвердили истинность накопленного за века опыта в гипнотическом изменении сенсорного восприятия, позволяющем справляться с болью и обеспечивать комфорт. Гипнотерапевтические методы эффективно снимают боль, вызванную очевидными соматическими причинами (такими как физическая травма в результате несчастного случая, хирургическое вмешательство, стоматологическое вмешательство, родовспоможение, рак и так далее), а также психосоматическими проблемами. В ходе экспериментов было установлено, что гипнотическое обезболивание являет собой нечто большее, чем эффект плацебо (McGlashan, Evans & Orne, 1969) или снижение уровня тревоги (Hilgard & Hilgard, 1975). Поскольку применение гипноза в этой области уже доказало свою эффективность, мы сосредоточим свое внимание на практических подходах, которые разрабатывались основным автором (Эриксоном) в клинических ситуациях.
Введение*
По сути, гипноз — это передача пациенту идей и понятий таким способом, который делает пациента максимально восприимчивым к представленным идеям, а, следовательно, мотивирует его к исследованию возможностей своего тела, позволяющих контролировать пси-
Следующий материал были написан старшим автором и впервые опубликован в тезисах Международного конгресса по гипнозу и психосоматической медицине под ред. Дж. Ласснера (1967).
хологические, физиологические реакции и поведение. Обычный человек не осознает своих способностей, которые возникли у него за время жизни в результате адаптации функционирования своего тела. Боль в представлении обычного человека — это непосредственное субъективное ощущение, которое поглощает все его внимание и истощает силы — и он убежден, что это ощущение он сам контролировать не может. Однако благодаря опыту, хотя и не осознанному, накопленному в результате пережитых им событий, в его теле вырабатываются определенные психологические, физиологические и неврологические навыки, ассоциации и рефлексы, позволяющие контролировать и даже устранять боль. Достаточно вспомнить критические ситуации, связанные с чрезвычайным напряжением и тревогой, чтобы понять, что даже самая сильная боль проходит, когда сознание человека, испытывающего боль, фокусируется на другом стимуле, который оказывается более приоритетным, более интенсивным, либо представляет угрозу жизни. Всем известно, что какую бы невыносимую и всепоглощающую боль ни испытывала мать, она безо всяких усилий и намерений забудет о своей боли, если увидит, что жизнь ее ребенка находится в опасности или что он получил серьезную травму. Можно также вспомнить солдат, которые, будучи серьезно ранеными, продолжали сражаться и обнаруживали свои раны лишь по окончании боя. Подобные примеры часто встречаются и в медицинской практике. В ситуациях повседневной жизни также наблюдается аннулирование боли в тех случаях, когда боль вытесняется из осознания более актуальными стимулами иного характера. Самый простой пример такого рода — это когда по дороге к стоматологу забываешь, что у тебя болит зуб, или когда во время увлекательного кинопросмотра проходит головная боль. Благодаря такому опыту, будь то сильные или слабые ощущения, возникающие у нас в течение всей жизни, тело усваивает множество бессознательных психологических, эмоциональных, неврологических и психологических ассоциаций и условных рефлексов. Такое бессознательное научение, неоднократно подкрепленное дополнительными переживаниями, является источником потенциальных способностей, которые могут быть задействованы посредством гипноза для того, чтобы сознательно контролировать боль, не прибегая к лекарствам.
Размышления на тему боли
В то время как боль — это субъективный опыт с определенными объективными проявлениями и сопровождающими симптомами, этот опыт не обязательно и не исключительно осознаваемый. Боль проявляет себя и вне сознательного внимания — когда человек находится в состоянии сна, под наркозом, и даже под определенными видами химио анестезии, что подтверждается наличием объективных симптомов и было продемонстрировано в ходе экспериментального гипнотического исследования прошлого опыта пациентов. Но, поскольку боль -явление, преимущественно осознаваемое и субъективное, со всевозможными неприятными, угрожающими и даже крайне опасными эмоциональными и психологическими значениями и смыслами, то подход к этой проблеме часто осуществляется через гипноз; в одних случаях это удается легко, других — с большим трудом. К тому же, степень боли не обязательно является фактором.
Чтобы применять гипноз в отношении боли, необходимо взглянуть на боль с максимально аналитической позиции. Боль — это не просто несложный болевой раздражитель. Она несет в себе определенные временные, эмоциональные, психологические и соматические значения. Она служит мотивирующей силой в восприятии жизни. И она же является основной причиной обращения за медицинской помощью.
Боль являет собой некий комплекс, конструкт, состоящий из воспоминания о боли, которая имела место в прошлом, из ощущения боли, которое присутствует в настоящий момент, а также из ожидания боли в будущем. Таким образом, непосредственно испытываемая боль преумножается прошлой болью и усиливается возможностью ощущения боли в будущем. Непосредственно воспринимаемые стимулы составляют лишь центральную треть всего ощущения в целом. Ничто так не усиливает боль, как страх перед тем, что эта боль будет присутствовать и на другой день. Боль также усиливается, когда понимаешь, что точно такую же или подобную боль ты испытывал в прошлом, а из-за боли, ощущаемой в данный момент, будущее воспринимается как еще большая угроза. Напротив, осознание боли, испытываемой в настоящем, как некоторого отдельно взятого события, которое определенно будет иметь желаемое завершение, во многом помогает облегчить боль. Поскольку боль является сложным конструктом, она с большим успехом поддается такому методу лечения как гипноз, чем если бы она была просто ощущением происходящего сейчас.
Кроме того, считается, что боль поддается воздействию гипнозом, поскольку она является ощущением, природа и сила которого разнообразны, а, следовательно, в различных жизненных ситуациях она приобретает производные значения, приводящие к различным интерпретациям. Так пациент может рассматривать свою боль в понятиях времени, например, временная, повторяющаяся, постоянная, острая или хроническая боль. Каждое из этих особых качеств боли предлагает различные возможности для гипнотического вмешательства.
Боль также несет определенные эмоциональные качества. Она может быть раздражающей, непреодолимой, беспокоящей, выводящей из строя, угрожающей, трудноизлечимой или крайне опасной. Каждый из этих аспектов ведет к определенному психологическому настрою с различными идеями и ассоциациями, и каждый предлагает специфические возможности гипнотического вмешательства.
Следует учитывать и другие особые соображения. Боль, долго присутствовавшая в каком-нибудь участке тела, может создать привычку автоматически интерпретировать все ощущения в этой области как болевые. Возможно, первоначальная боль давно прошла, но, поскольку эта она повторялась, могла возникнуть привычка ощущать в этом месте боль, что иногда действительно приводит к соматическим расстройствам, носящим болевой характер.
К несколько похожей категории относятся ятрогенные расстройства и болезни, возникающие в тех случаях, если врач плохо маскирует свои опасения и беспокойства по поводу пациента. Ятрогенные заболевания имеют колоссальное значение, поскольку, говоря о возможности психосоматического заболевания ятрогенного происхождения, нельзя не учитывать возможность существования противоположного ему состояния, то есть ятрогенного здоровья, которое не только возможно, но и гораздо важнее для пациента. А поскольку ятрогенную боль можно вызвать страхом, напряжением и тревогой, то и освобождение от нее можно вызвать ятрогенным здоровьем, внушенным гипнотическим образом.
Боль, как защитный соматический механизм, не следует оставлять без внимания. Она мотивирует пациента защищать больное место, избегать вредных стимулов и искать помощи. Но из-за субъективного характера боли развиваются психологические и эмоциональные реакции на нее, которые, из-за слишком продолжительного действия защитных механизмов, в конце концов, выливаются в психосоматические расстройства. Эти психологические и эмоциональные реакции, возникающие при психосоматических расстройствах, поддаются изменению и лечению посредством гипноза.
Чтобы лучше понять, что такое боль, ее следует представлять как некий нейрофизиологический комплекс, который характеризуется различными интерпретациями, имеющими для больного колоссальное значение. Попросите больных описать свою боль — и поймете, насколько по-разному все ее описывают: боль тупая, тяжелая, ноющая, режущая, крутящая, жгучая, пронзающая, стреляющая, кусающая, холодная, тяжелая, скрежещущая, пульсирующая, грызущая, — и множество других характеризующих ее прилагательных.
Эти различные описательные интерпретации ощущения боли очень важны для гипнотического подхода к пациенту. Пациент, интерпретирующий свое субъективное восприятие боли в понятиях разнообразных качеств отличающихся друг от друга ощущений, дает гипнотерапевту множество возможностей, чтобы справиться с болью. Но более целесообразным является использование гипноза прежде всего относительно второстепенных аспектов всего комплекса боли, а затем относительно все более и более серьезных и беспокоящих качеств. Таким образом, достижением успехов в чем-то малом закладывается фундамент для более крупных успехов относительно тех особенностей всего нейропсихофизиологического комплекса боли, которые беспокоят сильнее всего, благодаря чему пациент быстрее подготавливается к пониманию и сотрудничеству, столь необходимым для гипнотического вмешательства. К тому же любое гипнотическое изменение любого отдельно взятого качества болевого ощущения способствует изменению всего комплекса боли.
Другим важным моментом, касающимся понимания комплекса боли, служит распознание эмпирического смысла различных признаков и качеств субъективного ощущения боли, а также различий в ее проявлении, например: запомнившаяся боль, прошлая боль, боль, ощущаемая в данный момент, продолжительная боль, проходящая боль, повторяющаяся боль, продолжительная постоянная боль, неукротимая боль, невыносимая боль, угрожающая боль и так далее. Учет всех этих соображений относительно различных субъективных элементов комплекса боли существенно усиливает гипнотическое вмешательство. Такой анализ дает гораздо больше возможностей для всестороннего гипнотического вмешательства. Становится легче передавать идеи и представления посредством гипноза, а также вызвать чувствительность и восприимчивость, столь важные для обеспечения хорошего ответа на гипнотическое вмешательство. Кроме того, и самому больному, и тому, кто о нем заботится, важно в достаточной мере признавать такой часто не принимающийся во внимание фактор, как эмоциональная потребность любого человека немедленно избавиться от ощущения боли.
Гипнотические процедуры для управления болью
Гипнотические процедуры для управления болью разнообразны по своему характеру. Первая из таких процедур, которые обычно используются на практике, но часто могут оказаться неподходящими — это прямое гипнотическое внушение для полного устранения боли. Для некоторого ограниченного числа пациентов эта процедура действительно оказывается самой эффективной. Но очень часто она не дает эффекта, даже отбивает у пациента желание и мешает дальнейшему применению гипноза в лечении. И даже если эта процедура дает полезные результаты, иногда они весьма ограничены по продолжительности, что может ограничивать эффективность разрешающего косвенного гипнотического устранения боли. Последнее часто оказывается более эффективным, и хотя, в сущности, оно сходно по характеру с прямым внушением, оно формулируется и подается таким образом, чтобы больше способствовать развитию восприимчивости и возможности отклика со стороны пациента.
Третья процедура для гипнотического управления болью — использование амнезии. Из повседневного опыта нам известно, что человек всякий раз забывает о своей боли, когда его внимание переключается на то, что несет еще большую угрозу или в большей степени поглощает его внимание. Уже приводился пример того, что какую бы сильную боль ни испытывала мать, она сразу же забывает о ней, если тревога и страх при виде того, что ее ребенок получил серьезную травму, овладевают ей. Бывают случаи совершенно противоположного психологического характера — например, когда во время захватывающего кинопросмотра, поглощающего все твое внимание, забываешь о болезненном артрите, о головной боли или о зубной боли.
Но амнезия боли может быть вызвана гипнотически самыми разными способами. Например, можно создать частичную, выборочную или полную амнезию относительно определенных субъективных качеств и особенностей ощущения болевого комплекса, описываемого пациентом, а также относительно всего восприятия боли.
Четвертая гипнотическая процедура — это применение гипнотической анальгезии, которая может быть частичной, полной или выборочной. Так к восприятию боли пациентом можно добавить некоторое чувство онемения без потери осязательных ощущений или ощущения давления. Восприятие боли в целом, таким образом, модифицируется и становится иным — и приносит пациенту чувство облегчения и удовлетворенности, даже при неполной анальгезии. Сенсорные изменения, вводимые в субъективное восприятие пациента через такие ощущения как онемение, более сильное ощущение тепла или тяжести, расслабление, и т.д. способствуют усилению гипнотической анальгезии во все возрастающей степени.
Гипнотическая анестезия — пятый метод лечения боли. Применять ее часто бывает трудно; иногда это может осуществляться напрямую, но гораздо чаще больший эффект достигается благодаря косвенным методам — за счет выстраивания психологических и эмоциональных ситуаций, которые противоречат ощущению боли и способствуют продолжению реакции анестезии за счет постгипнотического внушения.
Шестая гипнотическая процедура, которую полезно применять для управления болью, касается внушения по поводу гипнотической замены или замещения ощущений. Например, одна раковая больная, которую мучили невыносимые боли, поразительным образом отреагировала на внушение усиливающего неприятного зуда в подошве стопы. Из-за множественных метастазов она была настолько физически слаба, что не могла почесать место, в котором ощущался зуд (относимый к психогенному пруриту), полностью завладевший ее вниманием. Затем в тех местах, где она ощущала боль, посредством гипноза систематически наводились ощущения тепла, прохлады, тяжести и онемения. И, наконец, ей внушили переносимое, но весьма неприятное и раздражающее ощущение легкого жжения и зуда в том месте, где была удалена молочная железа. Такой процедуры замены-замещения хватило на последние шесть месяцев жизни этой больной. Зуд в подошве постепенно исчез, но раздражающее ощущение жжения и зуда в области удаленной молочной железы сохранялось.
Гипнотическое вытеснение боли — седьмая процедура. Пациенту внушается, что боль из одного участка тела вытесняется в другой. Удачной иллюстрацией этой процедуры может служить пример мужчины, который умирал от рака предстательной железы с множественными метастазами и страдал от неукротимой боли в животе, сохранявшейся как под наркозом, так и в состоянии глубокого гипноза. У него было медицинское образование, и концепция отраженной и вытесненной боли была ему понятна. В гипнотическом трансе он легко воспринял идею перемещения неукротимой боли в животе, которая действительно разрушала его, в другое место и согласился с тем, что сможет вынести эту боль, если ее переместить в левую руку, поскольку такая локализация не воспринималась им как угроза. Приняв идею перемещения боли, ощущаемой им в животе, в левую руку, и освободившись от боли в теле, он стал привыкать к сильной боли в левой руке и старался оберегать эту руку. Боль в руке не мешала ему прожить последние три месяца жизни в своей семье. Оказалось, что боль, вытесненная в левую руку, иногда постепенно стихала, но когда его кто-то опрометчиво спрашивал о боли, она снова усиливалась.
Возможность вытеснения боли допускает вытеснение различных свойств боли , которые иначе никак не поддаются управлению. Благодаря этой процедуре существенно минимизируются качества боли, которые иными способами контролировать невозможно. Таким образом, весь комплекс боли претерпевает существенные изменения, становясь более податливым для гипнотического вмешательства.
Для управления болью можно задействовать гипнотическую диссоциацию, и самыми эффективными при этом обычно оказываются методы, связанные с дезориентацией во времени и с дезориентацией тела. Пациента, которому не помогают от боли ни лекарства, ни гипноз, можно гипнотически переориентировать на то время, когда его болезнь находилась на ранней стадии и когда боль не имела для него такого большого значения. Дезориентации во временной характеристике боли можно позволить сохраняться в качестве некоторого постгипнотического продолжения в состоянии бодрствования. Разумеется, та неукротимая боль, которую пациент испытывал, остается, но теперь пациент придает ей меньшее значение, — такое, какое он придавал ей на начальных стадиях болезни.
Иногда удается переориентировать пациента с неукротимой боли на тот период времени, который предшествовал болезни и посредством постгипнотического внушения вызвать восстановление обычных ощущений, имевших место до болезни. Несмотря на то, что неукротимая боль часто мешает полному достижению такого результата, приятные ощущения, которые пациент испытывал до болезни, все же можно спроецировать в настоящее и тем самым нейтрализовать некоторые из субъективных качеств болевого комплекса. Иногда это приводит к существенному снижению боли.
В случае телесной дезориентации пациента гипнотически диссоциируют и вызывают ощущение Я отдельно от тела. Так, одна женщина, когда у нее начинались неукротимые боли, входила в состояние транса и ощущала себя находящейся в другой комнате, в то время как ее больное тело, оставалось прикованным к постели. Вот что эта больная рассказала автору, когда он посетил ее: «Буквально перед вашим приездом со мной случился очередной ужасный приступ боли. Я вошла в транс, оставила свое больное тело лежать в постели, а сама пересела в инвалидное кресло, выехала в гостиную и стала смотреть телепередачу». И она с радостью и удовольствием рассказывала свою фантазию о телепередаче, которую она якобы смотрела. Еще одна пациентка говорила своему хирургу: «Вы отлично знаете, доктор, что когда вы меняете мне повязки, я всегда падаю в обморок, потому что я не выношу боли. Поэтому, если вы не возражаете, я буду входить в гипнотический транс и, взяв с собой голову и ноги, отправляться в солярий, а свое тело оставлять вам для работы». Далее эта пациентка объясняла: «В солярии я располагалась таким образом, чтобы видеть, как он (хирург) склоняется над моим телом, но не видеть то, что он делает. И тогда я отворачивалась к окну, а когда оборачивалась назад, его уже не было. Я забирала свою голову и свои ноги, возвращалась обратно, соединялась со своим телом и чувствовала себя очень комфортно». Эта конкретная пациентка, обучавшаяся у автора гипнозу много лет назад, впоследствии научилась самогипнозу и стала наводить собственный аутогипнотический транс фразой «Вы отлично знаете, доктор». Пользуясь именно этой фразой, в любое время произнося ее вслух или в уме, она могла сразу войти в транс, психологически и эмоционально ощущая себя в другом месте, вдалеке от своего больного тела. Она получала удовольствие и оставалась там до тех пор, пока возвращение в тело не становилось для нее безопасным. В таком состоянии транса, которое она очень хорошо оберегала, стараясь делать его незаметным для других, она встречалась с родственниками, но воспринимала себя и их в этой новой обстановке, не выдавая своей личной направленности.
Девятая гипнотическая процедура управления физической болью, весьма сходная с вытеснением или замещением ощущений — это гипнотическая реинтерпретация ощущения боли. Под этим подразумевается новое истолкование пациенту под гипнозом ноющей, грызущей, тяжелой боли как ощущения слабости, полного бездействия, а затем как ощущения расслабления, тепла и комфорта, сопровождающего глубокую мышечную релаксацию. Колющие, режущие и кусающие боли можно истолковывать по-новому как внезапную реакцию вздрагивания, по сути неприятную, но кратковременную по продолжительности и не болезненную. Пульсирующая, ноющая, гнетущая боль успешно интерпретируется как неприятное, но не выводящее из равновесия ощущение, подобное ощущению качки во время шторма, или даже как не слишком беспокоящая пульсация, которую часто ощущаешь, если слегка порезать палец. Для адекватной новой интерпретации болевого ощущения необходимо полное осознание того, как пациент ощущает свою боль.
Гипнотическое искажение времени, впервые описанное Купером и позднее доработанное Купером и Эриксоном (Cooper, L., & Erickson, М., Time Distortion in Hypnosis, Baltimore: Williams & Wilkins, 1959), часто оказывается самой полезной гипнотической процедурой, позволяющей управлять болью. Отличный пример тому — пациент, с которым каждые двадцать-тридцать минут и днем и ночью случались приступы неукротимой колющей или режущей боли, продолжавшиеся пять-десять минут. Между этими приступами пациент только и мог, что испытывать ужас от того, что с ним вот-вот случится очередной приступ. Применение гипноза и обучение искажению времени, как и любого другого пациента, страдающего болями, позволило использовать для этого пациента сочетание нескольких описанных здесь процедур. В состоянии транса пациента обучили вызывать амнезию относительно всех предыдущих приступов боли. Затем его обучили искажать время и воспринимать пять или десять минут приступа как десять-двадцать секунд. Было проведено постгипнотическое внушение по поводу того, что каждый приступ является для него полной неожиданностью, и когда с ним случался очередной приступ, он мог входить в состояние транса и часто переживал весь приступ в течение двадцати секунд, а затем выходил из транса, даже не осознавая, что находился в трансе или испытывал боль. Так, этот больной, общаясь со своими близкими, мог вскрикнуть от боли и внезапно и явно войти в состояние транса, секунд через десять выйти из него, на мгновение придти в замешательство, а затем продолжить прерванную фразу.
Одиннадцатой гипнотической процедурой служат гипнотические внушения, вызывающие уменьшение боли, но не полное ее устранение, особенно в тех случаях, когда очевидно, что пациент не будет восприимчив в полной мере. Это уменьшение боли обычно достигается внушением загипнотизированному пациенту того, что его боль час за часом будет незаметно утихать, так что он даже не будет осознавать это постепенное облегчение, и это будет происходить, возможно, в течение нескольких дней. Затем он должен осознать всю боль или ее отдельные качества. Когда пациенту внушают, что уменьшение боли происходит незаметно, он не может отвергнуть это внушение. Несмотря на эмоциональное отчаяние, в нем зарождается надежда, которая заставляет его предвкушать, что через несколько дней наступит некоторое облегчение и даже существенное ослабление определенных качеств этого болевого ощущения. Это уже само по себе служит для пациента самовнушением. Однако в некоторых случаях пациенту говорят, что облегчение произойдет в очень незначительной степени. Можно подчеркнуть этот момент, воспользовавшись следующей уловкой: если боль утихнет на один процент, то это будет незаметно для него, равно как и не будет заметно, если она утихнет на два процента, на три процента, на четыре процента и даже пять процентов, но тем не менее это все равно будет уменьшением. Можно продолжать эту уловку, утверждая, что ослабление боли на пять процентов в первый день и добавление к ним двух процентов на следующий день все равно не будет ощущаться. И если на третий день произойдет ослабление боли на три процента, это тоже не будет заметно. Однако в целом эта боль по сравнению с первоначальной болью уменьшится на десять процентов. Та же самая последовательность внушений может быть продолжена для уменьшения боли до восьмидесяти процентов от ее первоначальной интенсивности, затем до семидесяти процентов, пятидесяти процентов, сорока процентов, а иногда даже до десяти процентов. Таким образом, пациент постепенно вовлекается в процесс все большего управления своей болью.
Однако в любых гипнотических процедурах управления болью следует принимать во внимание то, что по сравнению с прямыми гипнотическими внушениями для пациента более целесообразны и приемлемы косвенные гипнотические внушения, что к проблеме необходимо подходить косвенными и разрешающими методами, а также использовать сочетание различных процедур, описанных выше.
Краткие выводы
Боль, как субъективный опыт, возможно, является самым значимым фактором, заставляющим людей обращаться за медицинской помощью. Лечение боли обычно рассматривается врачом и пациентом в свете устранения этого ощущения или избавления от него. И все же боль как таковая может выполнять для индивида ряд полезных функций. Она являет собой предупреждение — упорно предупреждает о необходимости обратиться за помощью. Она вызывает ограничение физической активности пациента, которое часто идет ему на пользу.
Она провоцирует в организме физиологические изменения, которые по своей природе уже способствуют исцелению. Таким образом, боль — это не просто некое нежелательное ощущение, от которого нужно избавиться, а скорее — опыт, которым можно манипулировать, обращая его больному на пользу. Это можно делать разнообразными способами, правда здесь присутствует тенденция упускать из виду все это множество психонейрофизиологических смыслов, которые несет в себе для больного его боль. Боль — это комплекс, конструкт, состоящий из большого разнообразия субъективных, интерпретационных и эмпирических ценностей для пациента. Боль в процессе накопления жизненного опыта способствует созданию определенных навыков, ассоциаций и условных реакций, которые образуют источник потенциальных возможностей тела, позволяющих использовать гипноз для изучения боли и управления ею. Описаны следующие гипнотические процедуры, применяемые как по отдельности, так и в сочетании с целью достижения как значительного, так и незначительного эффекта в управлении болью: прямое гипнотическое внушение для полного устранения боли; разрешающее косвенное гипнотическое устранение боли; амнезия; гипнотическая анальгезия; гипнотическая анестезия; гипнотическая замена или замещение ощущений; гипнотическое вытеснение боли; гипнотическая диссоциация; новая интерпретация восприятия боли; гипнотические внушения, вызывающие уменьшение боли.
